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    解读《漳州市人民政府办公室关于印发漳州市城乡居民基本医疗保障市级统筹实施办法的通知》

    漳州政府网日期:2017-09-22来源:市政府办 【字体:

      2017年8月21日,漳州市人民政府第17次会议研究通过了《漳州市城乡居民基本医疗保障市级统筹实施办法》(以下简称《实施办法》),于9月1日参保缴费正式实施。《实施办法》将原城镇居民医保和新农合两项制度完全并轨整合,在全市范围内实行覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理“六统一”,并建立统一的大病保险和城乡医疗救助制度,实行市级统筹。内容共11章54条。为使全市城乡居民全面、准确地了解《实施办法》的有关内容,确保《实施办法》顺利实施,我市对群众关心关注的问题进行了梳理,对相对集中的热点疑点问题进行了研究,并及时给予解读。

      一、《实施办法》起草背景和过程

      完善城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度,建立统一的城乡居民基本医疗保险制度并实行市级统筹,是国务院、省委省政府提出的重要工作目标,也是省市医改的重要任务。根据《中华人民共和国社会保险法》、《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔2016〕3号)、《关于全面推进城乡居民基本医疗保险制度建设的实施意见》(闽医保办〔2017〕51号)等文件精神,漳州市医疗保障管理局在总结分析全市前几年基金运行情况及各地探索实践的基础上,会同相关部门,通过认真测算和多次讨论研究,拟制了《实施办法》,在征求和吸收了各县(市、区)政府及市直相关部门意见建议,并经市医改领导小组研究,报市政府常务会议研究通过,于9月1日起全市实施。

      二、《实施办法》何时生效及适用范围

      我市新整合修订的《实施办法》经2017年8月21日漳州市人民政府第17次务会议研究通过,医疗保险费用征缴于9月1日起实施,有效期五年。参保人员医保待遇从10月1日起(发生的医疗费用)实行。《实施办法》主要适用于我市辖区内现行城镇居民医保和新农合所有应参保(合)人员,即城镇职工基本医疗保险参保人员以外的本市户籍城乡居民;中小学校(含幼儿园、托儿所)学生;在本市就读的大中专院校(含职业高中)学生;原经省政府同意纳入当地新农合保障范围的驻县(市、区)武警官兵;在漳州长期居住 (一年以上)的非从业的港澳台,以及持有居住证(有效期内)的未稳定就业人员。

      三、《实施办法》群众关注的主要问题

      1、问:新整合修订的《实施办法》城乡居民参保缴费可采取哪几个方式?

      答:符合参保条件的城乡居民,首次参保缴费,可根据自愿原则,凭有效身份证件,采取集体、家庭、个人等多种方式到当地经办机构办理参保登记缴费,坚持应保尽保,避免重复参保。

      2、问:城乡居民各类群体参保缴费程序要求?规定哪些人员个人缴费部分可以免缴?

      答:城乡居民参保缴费原则上实行属地管理。一是各县(市、区)城乡居民向户籍所在村(居)委会申请参保登记并缴纳个人费用;大中专在校学生向所在学校申请参保登记并缴纳个人费用;武警中队在市医保中心和各县(市、区)管理部缴纳个人费用;非从业的港澳台人员向所在地居委会(社区)申请参保登记并缴纳个人费用;二是具有本市户籍的特困人员、城乡低保对象、建档立卡的贫困人口、重点优抚对象(含革命“五老”人员)、计划生育特殊家庭成员、持第二代《残疾人证》的重度残疾人、孤儿属个人缴费免缴对象的,由所在县(市、区)相关部门会同财政部门提供免缴对象名单,由县(市、区)财政承担其个人缴纳费用。

      3、问:新整合修订的《实施办法》在参保覆盖范围上与原来比有什么不同?好处体现在哪里?

      答:新办法体现了参保方式更加灵活多样,程序更加简单便捷,参保人员有更多的选择空间和机会。有三个方面突破:一是持有居住证(有效期内)的未稳定就业人员,个人自愿可参保,有利于吸引外来务工人员到漳就业;二是把在漳州长期居住(一年以上)非从业的港澳台人员纳入参保范围,有利于营造更好的招商引资环境;三是规定错过缴费期的人员可随时补缴,在50天等待期满后同样享受医疗保险待遇,解决了这部分人当年不能参保的瓶颈问题。

      4、问:城乡居民筹资标准和政府补助是怎么确定的?个人缴费部分在数额上有分等级吗?

      答:年度筹资标准和财政补助不低于国家和省规定的标准,其中财政补助应当不低于国家确定的标准;我市城乡居民医保个人缴费,在统筹区内不区分未成年与成年人,实行标准一致(如2018年符合参保条件的新生儿和老年人个人缴费部分均为180元)。

      5、问:年度参保缴费规定什么时间段?

      答:城乡居民医保按年度参保缴费。新政策规定为每年的9月1日至12月31日为集中参保缴费期。

      6、问:错过缴费期可以补缴吗?有什么规定、待遇有区别吗?

      答:新政策规定错过缴费期的人员可随时补缴。1月1日后参保或补缴,个人缴费和政府补助全部费用由个人承担,自缴交款项之日起待遇等待期为50天后享受医疗保险待遇。

      7、问:新政策对新生儿参保缴费有什么要求?

      答:在一个医疗保险结算年度内,新生儿出生在90天内办理当年参保缴费手续的,按照本年度缴费标准缴费,从出生之日起享受当年医疗保险待遇;在出生90天后办理当年参保缴费手续的,按照本年度缴费标准缴费,从缴费后次日起享受当年医疗保险待遇。

      8、问:城乡居民普通门诊可享受哪些待遇?

      答:普通门诊不设起付线,按照70%的比例予以补偿,单次补偿封顶50元,一个自然年度内门诊医药费最高补偿限额每人可享受400元。同时,具备条件的村卫生所可与所在乡镇卫生院或社区卫生服务中心共用限额。

      9、问:门诊特殊病种有待遇和变化情况?

      答:本次将病种数量、补偿比例和封顶线作了适当的扩大和提高,主要变化如下:一是病种数量上:原来居民医保21个,新农合病种数为甲类15个(另乙类12个为各县根据自行实际选择纳入),现统一增加到26大病类、35个病种。二是补偿比例上:原来约在60%~70%,现在统一提高为重症精神病6个病种按95%、其余29个病种按75%。三是封顶线上:原来重症尿毒症透析为4万元,恶性肿瘤、器官移植1万至10万不等,精神分裂症除南靖和云霄高一些,其他多数1万元以下,现在调整提高为重性精神病、恶性肿瘤、白血病等13个病种与住院共用封顶线10万元;特别考虑到高血压和糖尿病在同时办理情况下,封顶线提高至5000元。

      10、问:城乡居民在各级别住院起付线和补偿比例有具体标准吗?

      答:有的!具体对照以下表格补偿标准执行:

              

    机构级别
    起付线(元)
    补偿比例
    乡级
    0
    300元以下78%,300元以上90%
    县级
    300
    600元以下75%,600元以上85%
    市级
    800
    63%
    漳州市以外
    1100
    55%
    说明
    在本市范围内各县(市、区)住院起付线、补偿比例均相同。

      

      

     

     

     

     

      

     

     

      11、问:城乡居民医保参保患者因病情需要转出漳州市外治疗未实时刷卡结算,报销时须携带什么材料?

      答:城乡居民医保参保患者因病情需要转出漳州市外治疗(含参保对象外出时在漳州市域外急诊住院)未实时刷卡结算的先由个人垫付医疗费,报销时须携带社会保障卡、居民身份证、总费用明细清单、出院小结、《转外就医住院核对表》等全套材料,到本行政区域内(市医保中心或各县(市、区)管理部)办理费用报销。

      12、问:城乡居民生育医疗费用可以报销吗?补偿比例是多少?一般可补偿多少钱?

      答:城乡居民生育医疗费用按规定可以报销。住院分娩实行按病种收(付)费管理,分普通住院分娩和剖腹产,补偿标准统一按65%比例(乡镇卫生院、社区卫生服务中心按70%)支付。

      13问:城乡居民基本医疗保险最高支付限额可达到多少?

      答:在一个自然年度内,城乡居民医保政策规定范围内的住院医疗费、门诊特殊病种医疗费之和累计最高支付限额为10万元。

      14问:听说新出台的政策医保目录变宽了,对参保患者待遇有影响吗?

      答:这次新出台的政策严格按照上级提出的就宽不就窄的原则,城乡居民医保的用药范围、诊疗项目、医疗服务设施标准全部按照城镇职工基本医疗保险目录执行。使用职工医保目录后,参保患者医疗待遇自然增长约5%。

      15问:请问原新农合已定点的医疗机构会被取消吗?

      答:不用担心,只要符合条件不会被取消。新政策按照上级要求明确“先纳入、后规范”的原则,将原来的定点医疗机构,整体纳入继续定点,最终与城镇职工医保实行统一管理。

      16问:城乡居民医保在统一基金管理上有什么变化?

      答:城乡居民医保基金管理最大变化,由原县级统筹提升为市级统筹。所有县级征缴基金汇集到市级财政专户,基金支出由市级支出户直接与统筹区域内定点医疗机构直接结算或直接支付参保人员。其他基金管理政策规定基本不变。

      17问:新修定的《实施办法》对城乡居民大病保险方面有新的规定吗?

      答:我市2016年已实现全市城乡居民大病保险全覆盖。本轮方案于去年经市政府同意,执行期为2016~2020年,目前方案运行良好,所以未作修改。

      18问:医保实行市级统筹,现各县(市、区)医保经办机构为市派驻,在落实医保费用征缴方面各县(市、区)政府是不是不管了?

      答:不会的!医保费用征缴工作靠各级政府、靠大家!无论医保经办机构如何变化,但参保对象和服务群体仍然是各行政区域内城乡居民。《实施办法》第九章、第四十三条明确界定:各县(市、区)人民政府应对本行政区域内城乡居民参保负主体责任,对城乡居民医保参保工作实行目标责任管理,参保工作纳入政府年度绩效考核范围。

      19问:新规定城乡居民门诊特殊病种具体有多少类、多少个病种?

      答:门诊特殊病种共有26大病类(35个病种):1.恶性肿瘤(含白血病,化学治疗和放射治疗);2.重症尿毒症透析;3.器官移植抗排异反应;4.血友病;5.重性精神病:精神分裂症、双相情感障碍、偏执性精神障碍、分裂情感性精神障碍、癫痫所致精神障碍、严重精神发育迟滞;6.再生障碍性贫血;7.系统性红斑狼疮;8.癫痫病;9.高血压(Ⅱ期以上,含中风);10.糖尿病;11.慢性心功能不全;12.结核病(辅助治疗);13.苯丙酮尿症;14.儿童听力障碍;15.慢性阻塞性肺疾病、慢性支气管炎;16.强直性脊柱炎;17.肝硬化(失代偿期);18.脑卒中及后遗症;19.帕金森氏病及综合症;20.重症肌无力;21.类风湿性关节炎;22.危重病抢救;23.支气管哮喘;24.慢性病毒性肝炎、乙型、丙型活动期;25.甲状腺功能亢进症;26.慢性肾炎。

      20:听说新制定的门诊特殊病种在诊断和治疗上较之以前有明显变化?

      答:是的,主要以方便参保患者来设置。两个方面明显变化是:一是门诊特殊病种由县级及以上定点医疗机构副主任或主任医师诊断确定。高血压、糖尿病可放宽至主治以上医师(含5年以上主治医师);二是门诊特殊病种的参保人员可自主选择一至两家定点医疗机构治疗(除可选择一家二级及以上定点医疗机构外,还可选择一家乡镇卫生院或社区卫生服务中心)。

      21问:请问城乡居民门诊特殊病种申报、确认需要什么程序?

      答:1.参保患者持身份证或社保卡(新农合证)向就诊医疗机构领取《漳州市城乡居民医疗门诊特殊病种补偿资格审批表》,患者经二级及以上医疗机构相关专科副主任或主任医师根据病史和定性检查、化验结果等作出明确诊断后出具疾病诊断证明,在《审批表》上签注意见,并经医院医务科进行复核。

      2.患者持社保卡(新农合证)、身份证或户口薄、《漳州市城乡居民医疗门诊特殊病种补偿资格审批表》、二级及以上医疗机构的相关病历及定性检查、化验结果等材料到行政区域内(市医保中心、各县(市、区)管理部、驻医院医保服务站)门诊特殊病种补偿资格审批。

      3.市医保中心、各县(市、区)管理部、驻医院医保服务站应在3个工作日内对患者提供的申报材料进行审批,符合门诊特殊病种资格条件的,确认为门诊特殊病种补偿对象,自审批之日起享受门诊特殊病种补偿政策;对不具备申报资格条件的,应在《审批表》上注明原因,并退还申请人。

      22问:城乡医疗救助符合哪些基本条件?救助对象分几类?

      答:我市医疗救助对象是指具有本市户籍、符合救助条件的城乡居民。分为四类:第一类:特困人员。(农村五保供养对象;城市“三无”人员,即无劳动能力、无生活来源又无法定赡养、抚养、扶养义务人,或者赡养、抚养、扶养义务人无赡养、抚养、扶养能力的人员);第二类:城乡低保对象、建档立卡的贫困人口、重点优抚对象(含革命“五老”人员)、计划生育特殊家庭成员、持第二代《残疾人证》的重度残疾人、孤儿;第三类:低收入家庭的老年人、未成年人和重病患者;第四类:因病致贫家庭重病患者。

      23问:请问城乡医疗救助也是市级统筹吗?一年内筹集标准是多少?

      答:我市新制定的城乡医疗救助基金实行市级统筹,纳入市社会保障基金财政部门建立“城乡医疗救助基金专账”,县财政部门不再保留城乡医疗救助基金财政专户。

    目前每人每年400元的标准筹集。除上级财政补助外,市级财政对芗城、龙文两区应负担部分给予负担50%,其他县(市、区)应负担部分各自承担。

      24问:城乡医疗救助共有几种方式?救助标准分别是怎样设置的?

      答:城乡医疗救助共有:资助参保缴费、特殊门诊救助、住院救助、一次性定额救助和重特大疾病救助五种方式。

      其各类标准分别:一是资助参保缴费:对第一、二类救助对象,其参加城乡居民基本医疗保险个人缴纳的费用,由医疗救助基金给予全额资助;二是特殊门诊救助:第一类救助对象特殊门诊(以医保经办机构确定的病种为准)救助比例为基本医疗保险、大病保险报销后个人负担的合规医疗费用的90%,第二类救助对象特殊门诊救助比例为基本医疗保险报销后个人负担的合规医疗费用的60%,每人每年原则上最高救助限额为10000元;三是住院救助:第一、二类救助对象在医保定点医疗机构发生的政策范围内住院费用中,对经基本医疗保险、城乡居民大病保险报销后个人负担的政策范围内医疗费用,第一类救助对象按100%、第二类救助对象按70%的比例给予救助,每人每年原则上最高救助限额为20000元;四是一次性定额救助:对第三类救助对象开展一次性定额救助。在个人负担的医疗费用合规的前提下,一年一次性定额救助标准:个人自付1万元以上至2万元以下的,给予一次性定额救助0.1万元;个人自付2万元以上至5万元以下的,给予一次性定额救助0.3万元;个人自付5万元以上的,给予一次性定额救助0.5万元;五是重特大疾病救助:主要指恶性肿瘤 、尿毒症、器官移植抗排异反应、重性精神病、白血病 、再生障碍性贫血、血友病7大种病种。救助标准在同一年度内根据个人负担医疗费实际实行分档救助方式,年度最高救助金额限制在2万元。

     

      解读机构:漳州市医保局

      解读人:刘建斌

      联系电话:0596-2923202

     

      链接:《漳州市人民政府办公室关于印发漳州市城乡居民基本医疗保障市级统筹实施办法的通知》 (漳政办〔2017〕201号)

    【编辑:市政府办信息公开科】
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